事前参加申し込みフォーム
  1. 日本医療秘書実務学会第3回全国大会の事前参加申し込みを受け付けます。
  2. 以下のフォームより、必要事項を入力のうえ送信してください。
  3. お手数ですが、申し込みは、お一人ずつお願いいたします。
  4. ＊（アスタリスク）のついている項目は必須項目です。必ず入力をお願いします。
  5. 特にメールアドレスは必ず入力してください。空欄の場合、参加申し込み確認のメールが届きません。PC用アドレス以外の携帯アドレスでも結構です。ただし、携帯アドレスの場合には、パソコンからのメールを受け取れる設定にしておいてください。
  6. 事務処理の都合上「勤務先／所属名」についても、なるべくご記入ください。
  7. また、学生の方は、必ず所属の学校名・学科名を「勤務先／所属名」に記入してください。
姓*
名*
ふりがな*
勤務先／所属名
連絡先電話番号（半角で入力してください）*
内線番号（半角で入力してください）
FAX番号（半角で入力してください）
メールアドレス（半角で入力してください）*
（再度入力）
会員種別（該当するものを選んでください）*
事前送金される内容と金額（該当するもの全てを選んでください）* 正会員　参加費　3,000円
法人会員　参加費　3,000円
非会員　参加費　4,000円
学生会員等　参加費　0円
懇親会参加費　6,000円
昼食代　1,000円

事前送金について
  1. 事前送金される金額をご確認のうえ、所定の口座に　2012年7月31日（火）までに振込をお願いします。
  2. 振込用紙は、全国大会のご案内に同封してお送りしておりますが、ご不明な点は事務局までお問い合わせください。
  3. 振込用紙がお手元にない場合には、郵便局の「払込取扱票」に、加入者名「日本医療秘書実務学会」口座記号など「０１３４０−３−８８４３２」　と、記入のうえお申し込みください。
個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、学会参加申し込みへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお問い合わせの記録を残すことがあります。
  3. ご不明な点は、学会事務局　office@jsams.jp までお問い合わせください。
連絡先

日本医療秘書実務学会　事務局 office@jsams.jp